Madame B., 90 ans, qui pèse 62Kg pour 1m43, présente une dysurie, suite à prolapsus non traité, combinée à des infections urinaires à répétition. Cette ancienne couturière à la retraite est une patiente parfaitement autonome, ses fonctions cognitives sont conservées. Elle est veuve, vit seule au domicile, est mère de 5 enfants dont 2 filles, a 8 petits-enfants et un arrière petit-enfant. Souffrant de polypathologie, Madame B. est déjà polymédiquée (plus de 8 médicaments différents). Ses troubles urinaires dont une nycturie ont réduit considérablement sa qualité de vie et limité la poursuite de ses activités quotidiennes.
Antécédents médicaux-chirurgicaux
· Infections urinaires à répétition, très récidivantes et invalidantes
· Hypertension artérielle (HTA)
· Lombosciatique L5 droite
· DMLA
· Hyperexcitabilité ventriculaire,
· AIT en 2006
· Hémopathie lymphoïde de bas grade
· Lymphome de la zone marginale suivi par un hématologue
Antécédents gynéco-obstétricaux
· Polypes utérins
· G5P5 voie basse (5 naissances par voie basses ayant donné lieu à 5 gestes gynécologiques): Forceps, déchirures. Poids naissance entre 3 Kg et 4 Kg 450.
· Ménopause à 52 ans, pas de THS (Traitement hormonal de substitution)
· Suivi gynécologique régulier
· Prolapsus génital récusé chirurgicalement car risque d’incontinence urinaire en 2010 d’après la patiente
· Bilan urodynamique en 2010 ayant identifié une rétention chronique d’urine, une hypoactivité vésicale, une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture à 18 et cystocèle (hernie de la vessie) de type 2.
Traitements en cours
La patiente prend un traitement par Tavanic® (antibiotique) débuté il y a 3 jours pour une infection urinaire à Streptocoque. Cette infection urinaire suit de 15 jours la précédente, à Klebsiella.
· Kardégic® (Antiagrégant plaquettaire) 160 mg : 1 sachet/jour
· Tenordate® (Association d’antihypertenseurs) : 2 cp/jour
· Fortzaar® (Association d’antihypertenseurs) : 100/12.5 mg : 1 cp/jour
· Uvedose® (vitamine D)
· Zolpidem® (psychotrope/benzodiazépine) : 1 cp au coucher
· Pravastatine® ((Hypolipémiant) : 20 mg : 1 cp/jour
· Lyrica® (analgésique) : 25 mg : 2 cp /jour
Recueil clinique
– Mme B. ne pratique aucune activité physique
– Son IMC de 21,7 correspond donc à un poids corporel normal.
– Ses apports hydriques sont estimés à 1,5 litres par jour.
– La patiente ne présente pas d’incontinence urinaire, ni d’impériosités, mais une dysurie (score de 3/9), des mictions en plusieurs temps et par poussées abdominales. Le jet urinaire est faible. Elle signale la présence de gouttes retardataires et des douleurs pelviennes avec brûlures et sensation de pesanteur. L’impact de ces troubles urinaires sur la qualité de vie correspond à un score de 6/10 sur l’échelle USP (Urinary Symptom Profile).
– Elle porte des protections « par précaution », dit-elle.
– Elle présente également une nycturie 2 à 3 fois par nuit et des troubles du sommeil associés.
– Le transit intestinal est ralenti.
Examen clinique et neuro-périnéal : à l’examen clinique, la patiente présente en effet un prolapsus cystocèle stade 2 affleurant à l’orifice vaginal et une mycose vulvaire avec ulcération. La langue « dépapillée » rouge témoigne d’une infection mycosique génitale et digestive liée aux antibiothérapies itératives prescrites pour ses infections urinaires. Madame B. souffre également d’une mycose des plis inguinaux (la patiente se plaint parfois de macération sous-mammaire non vue ce jour).
– La patiente rapporte une pollakiurie nocturne et la difficulté de miction dans la journée.
– L’abdomen est pléthorique ballonné en relation avec une constipation dont elle se plaint beaucoup.
Proposition
Traitements :
– traitement antimycosique par Fluconazole® : 50 mg/j pendant 15 jours + Econazole® crème 1% : 1 application matin et soir au niveau vulvo-vaginal pendant 15 jours après la toilette au savon neutre de Marseille puis rinçage et séchage ;
– traitement de la constipation par Macrogol® : 1 sachet dans un grand verre d’eau à boire le matin et Eductyl 1 suppositoire 1j/2 pour évacuation distale des selles ;
– traitement hormonal local par Trophigil® après traitement de la mycose génitale pour améliorer la vascularisation et trophicité des muqueuses génitales ;
– réduction du traitement par Kardégic® à la dose de 75 mg/jour ;
Troubles urinaires :
– tenue d’un journal mictionnel sur 48 heures (remit à la patiente et explications données) ;
– réalisation d’une échographie vésico-rénale avec étude des parois vésicales et recherche de résidu post-mictionnel,
– RDV pris avec un gynécologue urodynamicien (liste des praticiens donnée) pour proposition thérapeutique de pose de pessaire car la patiente n’est pas favorable à une intervention chirurgicale +/- BUD (munie d’un ECBU négatif ou sous antibiothérapie adaptée débutée 72H avant pour la réalisation du BUD) en cas d’intervention chirurgicale retenue et acceptée chez cette patiente valide et autonome.
– Suggestion de nouvelles protections plus discrètes pour la journée et adaptées aux fuites légères de la patiente (ex : TENA Lady Mini).
– Préconisation de lingettes pour un soin d’hygiène après les mictions.
– Conseil de protections pour la nuit (ex : TENA Lady Normal pour des fuites légères ou TENA Lady Maxi Night pour une sécurité totale), pour rétablir la qualité de sommeil.
Mode de vie :
– Reprise d’une activité physique adaptée, comme la marche, pour faciliter le transit intestinal.
La proposition consiste donc
– à traiter et prévenir la récidive de l’infection urinaire et à traiter chirurgicalement le prolapsus et la dysurie associée,
– à limiter autant que possible la polymédication, l’interaction entre les nombreux médicaments prescrits pouvant être à l’origine des troubles urinaires,
– à rétablir au mieux la qualité de vie en encourageant une reprise des activités et en préconisant les palliatifs adaptés.
Auteur : Dr Lamia Fourni Consultation d’urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP) (Visuel AFU)
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