Madame P., âgée de 72 ans, qui pèse 71 kg pour 1m56, est résidente en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Son meilleur moment de la semaine ? Le thé dansant du mercredi après-midi. Mais madame P. « fait » des infections urinaires à répétition et présente une incontinence urinaire d’allure mixte, avec principalement des fuites à l’effort aux changements de position. Le besoin est ressenti sous la forme d’une pesanteur pelvienne, la gêne sociale exprimée est importante et la qualité de vie fortement impactée.
Antécédents médico-chirurgicaux
· Hernie hiatale
· HTA
· Infections urinaires à répétition
· Gonarthrose droite
· Insuffisance surrénalienne
· Kyste rénal
· Diverticulose colique
· Hystérectomie totale pour fibrome
· Prothèse totale de hanche gauche
Antécédents gynéco-obstétricaux
– 2 accouchements par voie naturelle avec poids de naissance normaux (3 kg) mais travail difficile, forceps et manœuvre abdominale pour la première naissance.
– Pas de fausses couches ni d’interruption volontaire de grossesse.
– Suivi gynécologique régulier.
Traitements en cours
· Bisoprolol® (bêtabloquant utilisé pour le traitement de l’insuffisance cardiaque),
· Cortancyl® (AINS),
· Inipomp® (IPP utilisé pour le traitement des brûlures d’estomac et du reflux gastro-œsophagien),
· Doliprane®.
Recueil clinique
– La patiente se plaint d’une incontinence urinaire d’allure mixte.
– Des fuites à l’effort sont constatées aux changements de position.
– Le besoin est ressenti sous la forme d’une pesanteur pelvienne.
– La progression du besoin est urgente.
– La miction est parfois difficile et le jet urinaire ressenti faible.
– La fréquence mictionnelle diurne est de 10-12 pour 4-5 levers nocturnes.
– La sensation de vidange vésicale est incomplète.
– On ne retrouve aucun épisode de rétention des urines.
– On retrouve en revanche des infections urinaires à répétition dont une récente.
– Les troubles sont quotidiens, remontent à plus de 10 ans, mais se sont aggravés récemment.
– Depuis 3 mois, la patiente se protège jour et nuit avec des culottes de protection (« Pants ») lorsqu’elle se rend au thé dansant de l’EHPAD et systématiquement la nuit.
– En dépit de sa nycturie, la patiente se plaint de mouiller fréquemment son lit.
– La gêne sociale exprimée est importante et la qualité de vie fortement impactée.
– Le sommeil est de très mauvaise qualité en raison de la nycturie.
– Le transit n’est pas satisfaisant, des selles dures difficiles à exonérer, 3 fois/semaine.
– Les apports hydriques sont réduits à quelques petits verres d’eau par jour, probablement pas plus d’un demi-litre par 24h, trop peu pour le transit et pour éviter les infections urinaires.
Examen clinique, neurologique et aspect du périnée
· Ce jour la patiente présente des brulures urinaires sans hématurie macroscopique.
· L’ECBU présenté est positif et montre 107 Escherichia Coli avec une leucocyturie significative.
· Le périnée présente une béance vulvaire modérée et une urétrocèle. On observe un déroulement global antérieur et postérieur de la paroi vaginale associant cystocèle et rectocèle stade I.
· Tous les réflexes périnéaux sont retrouvés.
· Le testing musculaire périnéal est coté à 1/5 très faible, non analytique, en inversion de commande et épuisable.
· Absence d’anomalie des réflexes périnéaux, ni sensitive, ni motrice au niveau des membres inférieurs.
· La force musculaire est de bonne qualité.
Débitmétrie
Courbe polyphasique témoignant d’efforts de poussées abdominales, présence d’un résidu post-mictionnel significatif et compte-tenu de la présence d’une infection urinaire, il est impossible de réaliser l’exploration fonctionnelle urodynamique pour l’instant.
Propositions
– Traitement de l’infection urinaire par antibiotiques pendant 6 jours
– Traitement par phytothérapie type canneberge « Colipolis » prise en cure de 3 mois après les antibiotiques
– Conseils hygiéno-diététiques d’hydratation d’au moins 1 litre à 1,5 litres/jour et pour éviter la constipation (pruneaux, fibres, laxatifs si échec)
– Programmation mictionnelle toutes les 2 à 3 H
– Echographie vésico-rénale avec recherche de résidu post-mictionnel en dehors de l’infection urinaire
– Bilan urodynamique en cas d’échec des précédentes mesures recommandées ou si nouvelle infection urinaire
– Consultation urologique avec les résultats du bilan urodynamique en cas d’échec des propositions citées ci-dessus
– Adaptation des protections adoptées pour rétablir un niveau satisfaisant de bien-être et de qualité de vie :
o Pour les activités, type thé dansant, conseiller plutôt une protection discrète de type sous-vêtement (ex : TENA Lady Silhouette Normal),
o Pour la nuit, une culotte plus absorbante (ex : TENA Pants Maxi), pour plus de sécurité et de confiance et donc une meilleure qualité de sommeil.
Auteur: Dr Lamia Fourni Consultation d’urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)
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