L’hystérectomie est une intervention largement proposée dans des indications bénignes telles que les ménométrorragies (saignements de l’utérus), les fibromes, les saignements post-ménopausiques ou les prolapsus utérins. Aux USA, sur les 600 0000 interventions réalisées par an, 90 % d’entre elles le sont pour des raisons bénignes. Cette intervention entraîne une incontinence urinaire chez près de 10% des patientes.
Rappelons que la prévalence de l’incontinence d’effort chez la femme est d’environ 40 % dans les pays industrialisés, avec des conséquences non négligeables sur la qualité de vie et le bien-être psychologique de la femme.
Rappel des principales indications d’hystérectomie
· Fibromes utérins importants,
· Saignements utérins excessifs,
· Endométriose grave,
· Prolapsus utérin sévère (descente de l’utérus dans le vagin),
· Cancers gynécologiques (cancer de l’utérus, du col de l’utérus, des ovaires, des annexes, de la partie supérieure du vagin, des ganglions lymphatiques pelviens ou iliaques…)
Les différents types d’hystérectomie
L’ablation de l’utérus (hystérectomie) peut être réalisée de plusieurs façons :
– sous cœlioscopie pour les tumeurs bénignes (sous anesthésie générale, cicatrice de 2 centimètres au niveau du nombril),
– par voie vaginale lorsque l’utérus est bien accessible souvent en cas de prolapsus utérin (rachianesthésie évitant une anesthésie générale),
– par voie vaginale assistée d’une cœlioscopie (mêmes avantages que la voie vaginale),
– par laparotomie en cas de doute sur la nature de la lésion ou si les deux autres voies sont impossibles ou risquées.
Dans certains cas, il est possible de laisser le col utérin (hystérectomie subtotale) ce qui a pour avantage de ne pas léser les éléments suspenseurs des organes pelviens (vessie, rectum) et d’éviter un prolapsus. Par ailleurs l’activité génitale de la patiente est ainsi préservée.
L’ablation des ovaires (trompe + ovaire = annexe) + col utérin ne sera faite que chez les patientes ménopausées ou lorsqu’une pathologie annexe a été diagnostiquée (hystérectomie totale avec annexectomie non conservatrice).
Ø Une hystérectomie radicale est préconisée dans le cas de cancers gynécologiques invasifs (hystérectomie totale + ablation de la partie supérieure du vagin et des ganglions lymphatiques pelviens).
L’incontinence, une complication fréquente de l’hystérectomie : L’hystérectomie est une intervention très courante et aux Etats-Unis, elle concerne près de 50% des femmes de plus de 60 ans. Des complications précoces sérieuses affectent 10 % des patientes.
Ø L’une des complications, plus tardive, est la survenue d’une incontinence urinaire.
– L’incontinence urinaire est une complication plus fréquente dans le cas d’une hystérectomie radicale.
– Dans la littérature, il ressort que le risque d’incontinence au décours d’une hystérectomie est augmenté de 60 % chez les femmes de plus de 60 ans.
– Le risque semble se limiter à l’hystérectomie totale, l’hystérectomie subtotale respectant l’innervation entourant le col de l’utérus.
– L’incontinence peut n’apparaître que plusieurs années après le traumatisme chirurgical. Il semblerait qu’il existe un processus lésionnel progressif de l’innervation du plancher pelvien.
Quel est le type d’incontinence observée après chirurgie pelvienne chez la femme ?
L’incontinence d’effort est fréquente après une intervention sur un organe du petit bassin.
La pression abdominale augmente brusquement au cours d’une quinte de toux, d’un éternuement ou d’un exercice physique, se répercutant sur le sphincter vésical. Ce dernier, affaibli, surtout en cas de plancher pelvien également déficient, finit par céder et provoquer des fuites urinaires.
Ces fuites urinaires sont dues à des traumatismes :
· des muscles du plancher pelvien,
· du sphincter vésical,
· de l’urètre,
· des nerfs qui contrôlent le fonctionnement de la vessie.
Chez les personnes particulièrement stressées ou angoissées, on peut observer une incontinence par urgences et cet état peut également favoriser l’incontinence, ou la renforcer. Ces patientes présentent en premier lieu un besoin trop fréquent d’uriner. Elles ressentent la moindre tension de la vessie et dès que la vessie se remplit, la tension devient insupportable. Les patientes perçoivent un besoin pressant d’uriner alors que la vessie n’est pas pleine. La composante psychologique est assez facilement identifiable :
Ø les personnes concernées « oublient » leur incontinence lorsqu’elles sont engagées dans une tâche qui les passionne (le remplissage du calendrier mictionnel permet souvent de dépister ce comportement).
Au cours de quelles complications chirurgicales, ces fuites urinaires sont-elles plus fréquentes ?
· L’hystérectomie peut causer des dommages au niveau du sphincter vésical ou de l’urètre et modifier le fonctionnement normal des muscles pelviens, voire des sphincters ou des nerfs innervant ces muscles, favorisant alors l’incontinence urinaire d’effort. L’incontinence urinaire peut également être due à une faiblesse du sphincter strié, suite à l’intervention chirurgicale. Des séances de rééducation pelvi-périnéale pour renforcer le plancher pelvien et/ou traitement médicamenteux par inhibiteurs de la recapture sérotoninergique pour renforcer le sphincter strié sont préconisées.
· Lorsque les ovaires sont enlevés lors d’une hystérectomie, la quantité d’hormones en circulation dans le sang chute brusquement. Suite à ce type de chirurgie, les femmes qui ne sont pas ménopausées le deviennent, c’est ce qu’on appelle une ménopause « chirurgicale » .
Cela a des répercussions sur la trophicité des muqueuses vulvo-vaginales, l’apparition de bouffées de chaleur chez la femme non ménopausée et peut participer à long terme à l’affaiblissement du plancher musculaire pelvien. Un traitement hormonal substitutif ou local s’il n’est pas contre-indiqué et ou rééducation pelvi-périnéale sont préconisés.
· Dans les suites immédiates de l’intervention, des difficultés à uriner (rétention urinaire) peuvent apparaitre pendant quelques jours, qui nécessitent parfois l’instauration d’un traitement médicamenteux voire la mise en place d’une sonde urinaire.
· A distance de l’opération, une récidive du prolapsus et de l’incontinence urinaire peut parfois survenir. Le prolapsus, qui signifie la descente d’un organe vers le bas. Lorsque l’utérus est enlevé, d’autres organes tels que les intestins et la vessie peuvent descendre vers le bas et engendrer des problèmes de constipation et/ou d’incontinence urinaire.
· La colpo-suspension est utilisée pour traiter l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Quelle que soit la voie d’abord choisie, des échecs sont possibles et les fuites urinaires peuvent réapparaitre après l’intervention.
· Des fistules vésicales peuvent survenir entre les organes du petit bassin provoquant une incontinence urinaire totale :
– Dans les fistules vésico-vaginales, un trajet anormal relie la vessie au vagin. Ces fistules sont généralement secondaires à une hystérectomie ou une cure de prolapsus. Durant l’intervention, une plaie vésicale s’est produite mais est restée méconnue. Après l’intervention, des fuites urinaires apparaissent par le vagin avec brûlures à la miction ou de besoins impérieux. Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie.
– Dans les fistules urétéro-vaginales, un trajet anormal s’est formé entre l’uretère et le vagin, suite à une hystérectomie. Ces fistules entraînent des fuites permanentes d’urine par le vagin, avec des mictions conservées. Leur traitement est surtout chirurgical par une réimplantation de l’uretère dans la vessie, avec un procédé anti-reflux, empêchant l’urine de remonter vers le rein.
– Dans les fistules vésico-utérines, un trajet anormal relie la vessie et l’utérus. Elles se manifestent par l’apparition de sang dans les urines au moment des règles ou par des fuites vaginales d’urine. Certains médecins vont préconiser un traitement hormonal associé à un drainage vésical, alors que d’autres vont préférer un traitement chirurgical pour suturer la fistule.
Conclusion
L’hystérectomie systématique est aujourd’hui remise en question, en particulier en raison de ses complications, dont l’incontinence, parfois tardive.
Depuis plusieurs années en France, ses indications se sont considérablement réduites, de façon plus sensible encore depuis la généralisation des réparations prothétiques par voie vaginale. Parallèlement, les traitements palliatifs, indiqués pendant l’instauration d’un traitement médicamenteux, par exercices des muscles pelviens ou par chirurgie de l’incontinence, ont beaucoup progressé. Il existe aujourd’hui toute une gamme de protections performantes (ex : TENA Lady), adaptées à l’importance des fuites et à chaque situation, qui permettent de rétablir le sentiment de sécurité et la qualité de vie des patientes.
Auteur : Dr Lamia Fourni Consultation d’urodynamique Unité de Gériatrie Aiguë Hôpital Antoine-Béclère, Clamart (AP-HP)
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